Skala odleżyn - jak profesjonalnie leczyć odleżyny z pomocą klasyfikacji EPUAP/NPIAP

Ocena nasilenia zaburzeń medycznych i uszkodzeń tkanek ułatwia pracę personelu medycznego, szczególnie jeśli chodzi o systematykę klasyfikacji i leczenia ran związanych z odleżynami oraz szerzej uszkodzeń tkanek związanych z uciskiem.

Stosowane dotychczas oceny kliniczne były zróżnicowane (w Polsce dominująca była skala Torrance'a) i nie pokrywały się, co sprawiało że różne oddziały leczenia ran, a nawet specjaliści mieli odmienne zdanie na temat efektywnej pracy.

Aby zapewnić spójną i porównywalną ocenę, zaleca się stosowanie jednej, zoptymalizowanej międzynarodowej klasyfikacji EPUAP/NPIAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel / (American) National Pressure Injury Advisory Panel) we wszystkich placówkach opieki medycznej.

Ujednolicenie klasyfikacji sprawia, że pacjent uzyska taką samą ocenę swojego zaburzenia, a zatem podobne leczenie niezależnie od tego, gdzie otrzymuje opiekę.

Więcej dokładnych informacji znajdziecie Państwo w źródle: https://www.termedia.pl/Odlezyny-piet-w-swietle-wytycznych-swiatowych-EPUAP-NPIAP-i-doswiadczen-wlasnych-Przeglad-pismiennictwa,153,43139,0,0.html

Zapraszamy też do działu Odleżyny, w którym podajemy więcej szczegółowych informacji i rozmaite produkty odpowiednie do leczenia odleżyn

Spis treści:

• Klasyfikacja odleżyn EPUAP/NPIAP
• Dlaczego wprowadzono klasyfikację odleżyn EPUAP/NPIAP
• Jakie są pozostałe skale odleżyn? i czym się różnią
• Skale oceny ryzyka powstawania odleżyn
• Skrótowo o fazach gojenia odleżyn

Klasyfikacja odleżyn EPUAP/NPIAP

Stopień I: nieblednące zaczerwienienie / rumień

• Może wpływać na dowolny obszar ciała, ale zwykle jest widoczny w obszarze wyniosłości kostnych.
• Ten rodzaj zaczerwienienia charakteryzuje się odmiennym odczuciem u pacjenta - jest bolesny; twardy lub miękki i może być cieplejszy lub chłodniejszy niż otaczająca go tkanka.

Co ciekawe, obszar ten może być trudniejszy do odróżnienia wizualnie u osób o ciemniejszej karnacji. Wtedy pod ocenę należy raczej kierować się twardością/miękkością i bólem u pacjenta.

Stopień II: niepełne uszkodzenie skóry / zmniejszona jej grubość

• Występuje częściowa utrata grubości skóry właściwej i naskórka - tzw. niepełny ubytek. Zmiana jest powierzchowna, płytka, z czerwonoróżowym dnem, bez tkanki martwiczej.
• Może przybierać różną postać: płytkiego owrzodzenia, otarcia, pęcherza wypełnionego surowiczą treścią lub surowiczo-krwistą, zależnie od tego, czy pęcherz jest otwarty, czy nieuszkodzony. W tym ostatnim przypadku nie występuje siniak.
• Jeżeli występuje siniak, może to świadczyć o uszkodzeniu tkanek głębokich.

II stopień odleżyn należy odróżniać od innych urazów, np. maceracji. mechanicznych otarć naskórka, podrażnień przez pościel/ubranie, plaster czy przylepiec, albo zapaleniem bądź uszkodzeniem skóry związanym z nietrzymaniem moczu i stolca (IAD).

Stopień III: uszkodzenie skóry pełnej grubości

• Ubytek pełnej grubości skóry, który wiąże się z odsłonięciem tkanki podskórnej, lecz nie przekracza powięzi i nie dotyka głębszych struktur tkanek.
• Występuje tkanka martwicza, ale nie jest na tyle rozległa, by w całości wypełniać/zasłaniać ubytek.
• W obrębie rany mogą występować tzw. kieszenie lub tunele.
• Głębokość uszkodzenia zależy od lokalizacji i budowy anatomicznej objętych struktur ciała.

Odleżyny tego typu mogą wydawać się płytkie w obszarach ciała, które nie mają podskórnej tkanki tłuszczowej np. na grzbiecie nosa, na uchu, potylicy i na kostkach kończyn dolnych. Natomiast w obszarach z grubszą warstwą tkanki tłuszczowej odleżyny III stopnia mogą być głębokie i wytwarzać kieszenie.

Stopień IV: utrata pełnej grubości tkanki podskórnej, głębokie owrzodzenie

• Dochodzi do ubytku pełnej grubości skóry i tkanki podskórnej z odsłonięciem kości, ścięgien lub mięśni.
• Dno owrzodzenia może pokrywać martwica rozpływna lub czarna w postaci strupa.
• Często występują zagłębienia w postaci kieszeni podskórnych, tuneli, kraterów drążących do mięśni lub struktur podtrzymujących (powięzi, ścięgien, torebki stawowej).

W tym stadium owrzodzenia istnieje duże ryzyko wystąpienia zapalenia lub zakażenia szpiku i kości.

Podobnie jak w III stopniu, w okolicy grzbietu nosa, ucha, potylicy i kostek kończyn dolnych owrzodzenia mogą wydawać się płytkie, dlatego należy je dokładniej diagnozować.

Zobacz naszą ofertę środków do leczenia odleżyn
Kliknij aby przejść do towarów

Dlaczego wprowadzono klasyfikację odleżyn EPUAP/NPIAP

Ocena i klasyfikacja zaburzeń klinicznych może być złożonym procesem, który wymaga znormalizowanego podejścia. Aby zapewnić najbardziej wiarygodną i spójną ocenę odleżyn i uszkodzeń tkanek związanych z uciskiem, Europejski Panel Doradczy ds. Odleżyn (European Pressure Ulcer Advisory Panel - EPUAP) i Krajowy Panel Doradczy ds. Urazów Ciśnieniowych ([American] National Pressure Injury Advisory Panel - NPIAP) opracowały optymalną klasyfikację międzynarodową. Jest to nowatorskie podejście w obliczu dotychczasowego stosowania zróżnicowanych skal klasyfikacji (znajdziesz je niżej).

Klasyfikacja ta zapewnia pracownikom służby zdrowia spójną i porównywalną ocenę zaburzeń klinicznych, niezależnie od miejsca zamieszkania pacjenta lub osoby przeprowadzającej ocenę. Dlatego zaleca się, aby wszystkie placówki opieki medycznej przyjęły klasyfikację EPUAP/NPIAP w celu zapewnienia dokładnych i wiarygodnych ocen, a także prowadzenia jednolitej metodologii leczenia.

Jak widać, zróżnicowanie czynników organizacji leczenia wiele zmienia w samym tym procesie.

Jakie są pozostałe skale odleżyn? i czym się różnią

• Skala Torrance'a
• Skala odleżyn Enisa i Sarmiento
• Skala odleżyn Campbella

Różnią się one przede wszystkim podejściem do leczenia - czy jest miejscowe, czy holistyczne. Czy zakłada działanie miejscowe, czy bierze pod uwagę zakażenie rany. Należy pamiętać, że wybór metody klasyfikacji wpływa na postępowanie lecznicze, dlatego jak już pisaliśmy, ważna jest unifikacja.

Skala Torrance'a

zobacz pdf: skala Torrance'a

Skala Torrance'a to pięciostopniowa skala służąca do klasyfikacji odleżyn i później oceny skuteczności podjętych zabiegów. Zapewnia pracownikom służby zdrowia narzędzie do oceny ciężkości owrzodzenia, opracowania strategii postępowania z pacjentem i śledzenia postępu leczenia rany.

Ponieważ terapia odleżynowa jest procesem długotrwałym i złożonym, obejmującym podejście interdyscyplinarne, skala Torrance'a jest narzędziem do zrozumienia procesu gojenia i określenia najbardziej odpowiedniego sposobu działania.

Skalę Torrance'a szczegółowo opisujemy w dokumencie PDF

Skala odleżyn Enisa i Sarmiento

• Odleżyny 0 stopnia - odleżyny nie występują - zarzutem do działania wg tej skali jest często brak zwrócenia uwagi na działanie prewencyjne
• Odleżyny I stopnia - odleżyny w obrębie naskórka,
• Odleżyny II stopnia - odleżyna pojawia się na naskórku oraz na skórze właściwej,
• Odleżyny III stopnia - odleżyny są głębokie i rozciągają się na tkankę tłuszczową oraz mięśnie,
• Odleżyny IV stopnia - są najcięższą formą odleżyn. Martwica tkanek miękkich przenika do stawów oraz podłoża kostnego.

Skala odleżyn Campbella

• I stopień – blaknące zaczerwienienie, jest najmniej dotkliwą postacią odleżyny i jej formą jest odwracalną. Identyfikację pomaga lekki ucisk palca, co powoduje zblednięcie zaczerwienienia. Na tym etapie skuteczna jest jeszcze profilaktyka,
• II stopień – nieblaknące zaczerwienienie, które jest uszkodzeniem naskórka. Na tym etapie należy podjąć leczenie właściwe
• nie naskórka),
• III stopień – uszkodzenie skóry na granicy z tkanką podskórną,
• IV stopień – głębsze uszkodzenie do tkanki tłuszczowej podskórnej,
• V stopień – zaawansowana martwica, która występuje nawet w kości, tkance mięśniowej i innych tkankach,
• VI stopień – to zajęcie przez odleżynę okostnej i kości,
• VII stopień – zapalenie kości i szpiku kostnego.

Skale oceny ryzyka powstawania odleżyn:

To temat komplementarny do skal leczenia. Warto jednak podkreślić, że prewencja jest bardzo ważnym, jeśli nie najważniejszym czynnikiem w medycynie i obejmują ją wszystkie najnowsze wytyczne.

• Skala Bradena - skala ta określa ryzyko wystąpienia odleżyn na podstawie sześciu czynników, takich jak: poziom ograniczenia percepcji pacjenta, poziom zawilgocenia rany lub okolic podatnych na powstanie odleżyn, poziom mobilności/ruchomości pacjenta, poziom aktywności ruchowej (pacjent chodzący, siedzący, czy leżący), ocena sił nacisku na ciele, ocena stanu odżywiania/niedożywienia.
• Skala Norton - ta skala ocenia ryzyko wystąpienia odleżyn na podstawie czterech czynników: ogólny stan fizyczny pacjenta, jego świadomość i zdolności poznawcze, aktywność ruchowa i możliwość zmiany pozycji. Dodatkowo oceniana jest sprawność zwieraczy, odbytu i cewki moczowej. Wszystkie czynniki ryzyka zbierają "punkty" i im wyższy jest osiągnięty wynik, tym wyższe ryzyko ogólne. Skala została opracowana w 1975 roku i obecnie jest już trochę przestarzała, choć w warunkach domowych można ją stosować.
• Skala Waterlow - jest bardziej kompleksowa, do czynników fizycznych dodaje się płeć, budowę ciała, wiek pacjenta, jego budowę skóry, choroby towarzyszące, przebyte urazy, przyjmowane leki oraz poziom trzymania moczu i stolca.

Ocena ryzyka rozwoju odleżyn może też być prowadzona w prostszy sposób, lecz warto stosować tu metodologię, aby po pierwsze nie pominąć czynników, na które nie ma czasu w codziennym pośpiechu lub po prostu nie zaniedbać obszaru, który później może okazać się kluczowy dla rozwoju odleżyn.

Fazy gojenia odleżyn - informacje skrócone

1. Faza zapalna (inaczej faza oczyszczania lub wysiękowa): Ta pierwsza faza trwa od kilku godzin do kilku dni i polega na aktywacji układu odpornościowego i procesów zapalnych. W tej fazie dochodzi do uruchomienia reakcji komórkowych i biochemicznych, w konsekwencji zwiększonego krwawienia, ale też mechanizmów krzepnięcia, co prowadzi do powstawania obrzęku i zaczerwienienia skóry w miejscu odleżyny. Proces zapalny jest reakcją obronną organizmu.
2. Faza proliferacji (inaczej ziarninowania lub wytwórcza): Trwa od kilku dni do kilku tygodni i polega na regeneracji tkanek. W tej fazie dochodzi do powstawania nowych naczyń krwionośnych oraz nowych komórek skóry i tkanki podskórnej. W miejscu odleżyny pojawia się granulacja i nieco rozjaśniony kolor skóry. Faza ta przebiega prawidłowo gdy rana jest odpowiednio leczona - czyli oczyszczana, opatrywana, odciążana i nie występują czynniki odpowiedzialne za patologię rany.
3. Faza remodelacji (inaczej dojrzewania lub naprawcza): Trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy. W tej fazie dochodzi do ustabilizowania procesów gojenia i zaniku tkanek z granulacji. Skóra nabiera swojego normalnego koloru i elastyczności, ale może pozostawać blizna.
4. Faza końcowa (przebudowy): Trwa od kilku miesięcy do nawet kilku lat, w zależności od rozległości odleżyny. W tej fazie dochodzi do dojrzewania i ostatecznego ustabilizowanie procesów gojenia. Dochodzi tutaj do właściwego wzmocnienia tkanki rany, i przez ten czas należy stale uważać na ranę. Zaniedbanie jej w tym etapie może doprowadzić do ponownych uszkodzeń lub utrwalenia blizny.

Warto pamiętać, że niektóre odleżyny mogą przejść przez te fazy gojenia szybciej, inne wolniej, w zależności od indywidualnych uwarunkowań chorego, a także odleżyna jest specjalnie zaawansowana czy też nie.

Wybrana bibliografia:

• Kempa S., Klich D., Zaporowska-Stachowiak I., Sopata M.; Jeśli to nie odleżyna, to co? Jak odróżnić zapalenie skóry związane  nietrzymanie moczu i stolca od odleżyn.; Leczenie Ran 2016;13(4):157-163.
• Odleżyny - zapobieganie i leczenie. Krótki przewodnik po produktach Coloplast. https://www.coloplast.pl/Global/Poland/ULOTKI+PDF/WSC/odlezyny+przewodnik.pdf
• https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22374-puppp-rash